¿Cómo solicitar un reembolso de gastos médicos privados por una omisión en una institución de salud pública?

Ya sea a causa de la alta demanda o del déficit de personal, equipo o insumos, algunas instituciones de salud pública no están en capacidad para atender a todos los pacientes, por lo que es común que algunos piensen que podría solicitar un reembolso de gastos médicos privados por una omisión. Te contamos cómo se lleva a cabo este proceso y en qué casos aplica.

De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, publicada en 2022, menos del 50% de la población mexicana opta por usar servicios públicos cuando se enfrenta a una necesidad de salud. Dato que ha sido una constante al menos desde 2006.

Esta situación plantea una posibilidad relevante respecto al incremento de la demanda de servicios médicos privados y por ende, de la deficiencia en la capacidad de las instituciones públicas para atención de los enfermos, al grado que pocos usuarios se atreven a utilizar los servicios.

Dado que el grueso de la población no cuenta con la capacidad económica para pagar un servicio médico privado, la misma encuesta señala que en la última década, los consultorios adyacentes a farmacias se han convertido en una opción popular para un segmento considerable de la población.

Lamentablemente, esta tendencia no está exenta de riesgos para la salud de las y los pacientes debido a una atención de mala calidad acompañada de incentivos para la sobreprescripción.

Tales condiciones han puesto en la mente de varios pacientes, más de alguna vez la idea de que alguna institución pública de salud pueda reembolsarle los gastos médicos privados.

¿Puede el IMSS o ISSSTE reembolsar gastos médicos a pacientes?

De acuerdo con Víctor Regalado, del sitio web Entornofiscal.com, el reembolso de gastos médicos privados puede ser factible bajo ciertas condiciones. Es importante destacar que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) puede reembolsar los costos médicos privados si se cumplen ciertos criterios establecidos en la normativa vigente.

Sin embargo, el proceso para solicitar este reembolso puede ser complejo y prolongado. Además de que tiene que estar sustentado bajo condiciones específicas, por lo que no se aplica a todos los pacientes.

En términos generales, las instituciones de salud pública no están obligadas a cubrir los gastos médicos privados si el derechohabiente opta por acudir a una clínica privada sin haber intentado previamente recibir atención en una de sus unidades.

Según el artículo 87 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, la institución queda eximida de responsabilidad en tales casos, salvo en lo que respecta a la emisión del certificado de incapacidad, es decir, que el organismo se declare a sí mismo como incompetente para atender al paciente.

¿Qué pasa si un paciente solicita alta para irse a un hospital privado?

De acuerdo con una tesis del Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa publicada en julio de 2014, el IMSS no es responsable de reintegrar gastos médicos cuando un derechohabiente solicita su alta médica voluntaria y luego busca atención en un hospital privado.

En estos casos, el IMSS queda liberado de toda responsabilidad, salvo en la expedición del certificado de incapacidad temporal.

No obstante, la situación cambia cuando el derechohabiente puede demostrar que intentó recibir atención y que esta fue negada o insuficiente.

En casos donde se pueda probar que el IMSS o el ISSTE no brindó el servicio adecuado debido a deficiencias, como la falta de equipos médicos o medicamentos, el reembolso de gastos médicos puede ser procedente, sobre todo en los casos en que la deficiencia en la prestación del servicio está debidamente acreditada.

Además, el reembolso puede ser requerido si el derechohabiente tuvo que recurrir a servicios médicos privados debido a un caso fortuito o fuerza mayor que impidió al IMSS proporcionar la atención adecuada. La obligación de reembolso en estas circunstancias está respaldada por el artículo 4 del Reglamento de las Ramas de Riesgos Profesionales y enfermedades no Profesionales y Maternidad.

¿En qué casos el IMSS o el ISSSTE reembolsan los gasto médicos privados?

Las instituciones de salud pública están obligadas a reembolsar los gastos médicos privados cuando el derechohabiente haya intentado recibir atención en las unidades del IMSS y haya experimentado deficiencias o negativas en el servicio.

Además, debe demostrarse que el uso de servicios médicos privados fue una necesidad derivada de situaciones que escapaban al control del IMSS.

Sin cumplir estos requisitos, el reembolso de gastos médicos privados no procedería. Si el caso procede, es necesario interponer un juicio de amparo para iniciar el procedimiento legal.

Hasta el momento, existen dos precedentes legales de casos ganados ante instituciones de salud pública a causa de fallas en su servicio. En ambos casos, uno presentado en octubre de 2023 y otro en agosto de 2024, el poder judicial resolvió a favor de los afectados.